Correlazione tra valgismo dinamico e rottura del legamento crociato anteriore (LCA), elementi di rischio e tecniche di riabilitazione

di Dott. Alberto Fantin 

Fattori di rischio e dinamica della lesione:

• Secondo evidenze video pubblicate in letteratura, la lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è preceduta da un collassamento dell’articolazione femoro-tibiale in valgismo. (1) (2) (3)
  
  
• L’associazione tra flessione a basso angolo del ginocchio ed elevato valgismo rappresenta un fattore di rischio per lesione del LCA (4), soprattutto quando associata a contemporanea intra o extra-rotazione sul piano orizzontale dell’articolazione. (5) (6) In particolare nel basket le lesioni sembrerebbero presentarsi in correlazione al salto (sia in fase di salto iniziale, che atterraggio), mentre nel gioco del calcio a seguito di cambi di direzione (cutting maneuvers). (7) Le lesioni del LCA non associate a contatto sono correlate a movimenti di accelerazione o decelerazione associati ad un’eccessiva contrazione del quadricipite ed una ridotta contrazione dei muscoli ischio-crurali. (8)
  
  
• Gli individui di sesso femminile presentano un angolo in valgo dell’articolazione del ginocchio maggiore all’atterraggio rispetto all’atleta di sesso maschile. Questa dinamica potrebbe spiegare il più elevato tasso di lesioni del LCA nel sesso femminile, riportato essere fino a 6 volte superiore rispetto a quello maschile. (9) 
   
• Coloro che presentano una maggiore deviazione dinamica in valgo risultano avere un ulteriore e significativo aumentato rischio per lesione del LCA. (10) (11)
  
  
• Il ritorno ad un’attività sportiva dopo lesione del LCA si ha in una popolazione inferiore al 50% (11) (12) dato comunque in ascesa grazie alle nuove tecniche chirurgiche di ricostruzione.
  
  
• La rottura del LCA correla con lo sviluppo di una precoce osteoartrosi nella medesima articolazione interessata dalla lesione legamentosa, con un rischio relativo (RR) pari a 10 volte la popolazione sana. (13)

Prevenzione:

• Secondo l’evidenza proposta da Teng et al. mediante impiego di un doppio tutore femoro-tibiale + tibio-tarsico: un tutore al ginocchio ha dimostrato di provocare un aumento significativo dell’angolo di valgismo dell’articolazione femoro-tibiale dopo il contatto iniziale con il terreno a seguito dell’esecuzione di un salto verticale. Il tutore apposto alla caviglia tuttavia potrebbe avere un tenue significato nel ridurre il rischio di lesioni al legamento crociato anteriore. Anche valutando i pregressi studi, l’evidenza sull’impiego dei tutori nella prevenzione delle lesioni del LCA rimane ad oggi inconcludente. (14)
  
  
• Nel training che impiega i cambi di direzione (sidestep cutting) deve essere ottenuto il minor carico possibile in valgo in modo da prevenire le lesioni del LCA. Ciò si ottiene effettuando delle brevi variazioni di direzione (narrow cuts) atterrando sempre sul primo dito del piede (toe landing) (15)
  
  
• Sono state proposte differenti modalità di training in letteratura, di seguito viene riportato quello pubblicato da Myklebust et al. (16) Il quale non ha tuttavia riscontrato differenze statisticamente significative nell’incidenza di lesioni del LCA a seguito della sua applicazione (Figure 1).
  
  

Figure 1. Final anterior cruciate ligament (ACL) injury prevention program. Da Myklebust et al. (2003)

• La metanalisi proposta da Hewett et al. ha dimostrato la capacità statisticamente significativa di prevenire le lesioni del LCA considerando complessivamente diverse tipologie di training proposte dalla letteratura (17) (Figure 2)
  
  

Figure 2. Effect of injury prevention training programs on the odds of an ACL injury occurring. Total ACL injuries in the training group (n = 29) versus the control group (n = 110). Meta-analysis favors injury prevention training on ACL injury outcome. OR, odds ratio; CI, confidence interval. Da Hewett et al. (2006)

 

• I programmi di allenamento devono considerare una sequenza di esercizi che agisca sull’articolazione in modo multiplanare, volta a ridurre i rischi biomeccanici: la riduzione di un importante valgismo dinamico, delle intra ed extra-rotazioni e delle lievi flessioni del ginocchio sono tutti elementi importanti per ridurre le condizioni di carico a rischio di lesione sul LCA. (18)
  
  
• É da notare che la tensione sul LCA aumenta significativamente quando ad una contrazione del quadricipite si associa un intrarotazione del ginocchio. La tensione risulta inoltre superiore quando un carico del peso in valgo si combina ad una intrarotazione rispetto ad un’extrarotazione. Un corretto training dovrebbe contrastare l’eccessivo livello di contrazione del muscolo quadricipite femorale incrementando l’angolo di flessione dell’articolazione del ginocchio durante le decelerazioni e le accelerazioni. (8)
  
  

Riabilitazione:

• La riabilitazione post-operatoria nella ricostruzione del LCA deve prendere in considerazione anche i muscoli estensori dell’anca, gli adduttori e i flessori plantari (tricipite della sura) i quali presentano una situazione di debolezza post-immobilizzazione. In particolare, a seguito della ricostruzione del LCA si riscontra un importante grado di debolezza nei muscoli adduttori dell’anca. (19). Lo stato di ipocontrattilità muscolare comporta nel periodo post-operatorio uno stato di debolezza sia in flessione che estensione per l’articolazione del ginocchio con una possibile associata lassità articolare e rischio di nuove lesioni. (20)

Bibliografia

1. Cochrane JL, Lloyd DG, Buttfield A, Seward H, McGivern J. Characteristics of anterior cruciate ligament injuries in Australian football. J Sci Med Sport. Apr 2007, Vol. 10, 2.

2. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med. 32, Jun 2004, Vol. 4.

3. Krosshaug T, Nakamae A, Boden BP, Engebretsen L, Smith G, Slauterbeck JR, Hewett TE, Bahr R. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball: video analysis of 39 cases. Am J Sports Med. 2007, Vol. 35, 3, p. 359-67.

4. Lin CF, Liu H, Garrett WE, Yu B. Effects of a knee extension constraint brace on selected lower extremity motion patterns during a stop-jump task. J Appl Biomech. May 2008, Vol. 24, 2, p. 158-65.

5. Med, Am J Sports. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med. Jun 2004, Vol. 32, 4, p. 1002-12.

6. Shin CS, Chaudhari AM, Andriacchi TP. Valgus plus internal rotation moments increase anterior cruciate ligament strain more than either alone. Med Sci Sports Exerc. Aug 2011, Vol. 43, 8, p. 1484-91.

7. Hanni R Cowley, Kevin R Ford, Gregory D Myer, Thomas W Kernozek, Timothy E Hewett. Differences in Neuromuscular Strategies Between Landing and Cutting Tasks in Female Basketball and Soccer Athletes. J Athl Train. 2006, Vol. 41, 1, p. 64-73.

8. Shimokochi Y, Shultz SJ. Mechanisms of noncontact anterior cruciate ligament injury. J Athl Train. 2008, Vol. 43, 4, p. 396-408.

9. Ford KR, Myer GD, Hewett TE. Valgus knee motion during landing in high school female and male basketball players. Med Sci Sports Exerc. 35, Oct 2003, Vol. 10, p. 1745-50.

10. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2005, Vol. 33, 4, p. 492-501.

11. Soccer after anterior cruciate ligament injury--an incompatible combination? A national survey of incidence and risk factors and a 7-year follow-up of 310 players. Acta Orthop Scand. 66, Apr 1995, Vol. 2, p. 107-12.

12. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med. 22, Sep-Oct 1994, Vol. 5, p. 632-44.

13. Gillquist J, Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis. Sports Med. 1999, Vol. 27, 3.

14. Phillis S.P. Tenga, K.F. Leonga, P.Y. Huanga, J. McLarenb. The Effect of a Knee-ankle Restraint on ACL Injury Risk Reduction during Jump-landing. 2013, Vol. 60, p. 300-306.

15. Kristianslund E, Faul O, Bahr R, Myklebust G, Krosshaug T. Sidestep cutting technique and knee abduction loading: implications for ACL prevention exercises. Br J Sports Med. 48, May 2014, Vol. 9, p. 779-83.

16. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med. Mar 2003, Vol. 13, 2, p. 71-8.

17. Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J Sports Med. 2006, Vol. 34, 3, p. 490-8.

18. Quatman CE, Hewett TE. The anterior cruciate ligament injury controversy: is "valgus collapse" a sex-specific mechanism? Br J Sports Med. May 2009, Vol. 43, 5, p. 328-35.

19. Hiemstra LA, Gofton WT, Kriellaars DJ. Hip strength following hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Clin J Sport Med. May 2005, Vol. 15, 3, p. 180-2.

20. Thomas AC, Villwock M, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Lower extremity muscle strength after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. J Athl Train. Sep-Oct 2013, Vol. 48, 5, p. 610-20.

Chi è Alberto Fantin

Alberto Fantin si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Udine.

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